لطفا قبل از پر کردن فرم نوع ثبت نام خود را انتخاب کنید
 
نوع ثبت :
 
 
مشخصات متقاضی حقوقی (شرکتها و سازمانها)
نام شرکت یا موسسه :
شماره ثبت :
محل ثبت :
زمینه فعالیت :
نام نماینده :
آدرس شرکت:
ایمیل شما :
تلفن محل کار :
موبایل :
فاکس :
مشخصات متقاضی حقیقی (افراد منازل)
 نام متقاضی :
نام خانوادگی متقاضی :
ش ش مالک تلفن :
نام مالک تلفن :
نام مرکز مخابراتی :
آدرس محل سکونت :
ایمیل شما :
تلفن منزل :
موبایل :
فاکس :
شماره تلفنی که قصد دارید از آن برای سرویس ADSL استفاده نمائید
کدام سرویس مورد نیاز شما می باشد ؟



 
قصد خرید چه نوع مودمی را دارید ؟
آیا نیاز به خرید Splitter (نویز گیر) دارید ؟
 

 

(چنانچه از موزیلا فایرفاکس استفاده می کنید و فرم سفارش را بهم ریخته مشاهده میکنید، یکبار نوع ثبت را تغییر دهید فرم اصلاح می شود)

(به عزیزانی که مودم دارند سرویس داده نمی شود. از پر کردن فرم خودداری کنید)